Boletín de Inscripción o Modificación de Datos	

Solicitud o Modificación SOCIO NUMERARIO 

Nombre y apellidos : _________________________________________________ DNI : ____________
Centro de trabajo : _________________________________________________ Tlf : _______________
Dirección : _________________________________________ Población : _______________________
Provincia : _____________________ Cód. Postal: _______   E.mail : ____________________________
Domicilio particular: _______________________________________________ Cód. Postal: _________
Población: _____________________________ Provincia:_________________ Tlf: ________________ 

Curriculum del solicitante
Profesión: ________________________ Especialidad: __________________ Cargo: _______________
Areas de trabajo :
	
Socios que avalan la solicitud:	1).....................................................................................................
					2) ....................................................................................................	

Solicitud o Modificación como SOCIO PROTECTOR 

Entidad solicitante: ___________________________________________ CIF: ____________________
Entidad púbica o privada : ___________________ Tlf: ________________ Fax: ___________________
Domicilio: ______________________________________________________ Cód. Postal: __________
Población: ____________________________________ Provincia: ______________________________
Representante legal de la entidad D / Dª : ___________________________________________________
Cargo que desempeña : 	
De ser admitida mi solicitud, me comprometo a aceptar y cumplir los estatutos de la AEBT. Adjunto datos bancarios con los 24 dígitos reglamentarios y orden de pago domiciliada para abono cuotas anuales de la AEBT (40 € Socios de Número / 300 € Socio Protector).

En _______________ a ____ de _____________ de 20___    /   Firma :

Enviar el formulario completo a : Dra Esther Rendal - Secretaría AEBT (Esther.Rendal.Vazquez@sergas.es )  Unidad de Criobiologia – Banco de Tejidos / Hospital Teresa Herrera /Complejo Hospitalario Universitario A Coruña  / Avda de las Jubias, s/n / 15006 La Coruña 
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ORDEN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
A la atención del Director de la Oficina Bancaria
Por la presente y hasta nueva orden, se autoriza a la ASOCIACION ESPAÑOLA DE BANCOS DE TEJIDOS (AEBT) 
(NIF: G-96.465.133  y  C/C: ES50 2080 0047 81 3040012816 ) a pasar los recibos correspondientes a la cuota anual de socio.
                   
                                                                                                                                               Fecha:_________________
DATOS BANCARIOS DEL SOLICITANTE (incluir los 24 dígitos)                                                                                                                                                                                                      Firma:
IBAN:	

Titular de la cuenta: ______________________________________________________________________________________
Domicilio de la Oficina bancaria: _____________________________________________ Población ______________________
Cód. Postal: __________ Provincia: ____________________________________ Tlf: ________________________

Previo a la firma de este documento debe leer la información sobre protección de datos que se presenta en el reverso.

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
RESPONSABLE
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos (RGPD), le comunicamos que los datos de carácter personal que nos facilite a través de este formulario serán tratados de forma confidencial y quedarán incorporados a la siguiente actividad de tratamiento cuyo responsable es la Asociación Española de Bancos de Tejidos (AEBT), en adelante “Asociación”.
FINALIDAD DEL TRATAMIENTO
La finalidad del tratamiento de datos consiste en gestionar la membresía como socio/a de la Asociación, gestión de facturación de cuotas de socio, así como permitir el envío de información relevante relativa a servicios, eventos y noticias relacionadas con la actividad de esta. Los datos personales facilitados se conservarán mientras dure su relación con la Asociación, manteniéndose más allá cuando por imperativo legal se establezca.
LEGITIMACIÓN
La base legal del tratamiento de datos es la formalización, ejecución y desarrollo de relaciones entre usted como titular de los datos y la Asociación, así como el consentimiento que se le solicita en este formulario.
DESTINATARIOS
Sus datos personales no serán comunicados a ningún destinatario, salvo en aquellos casos en los que usted lo autorice expresamente o venga exigido o permitido por una ley.
DERECHOS
Podrá ejercer los los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, así como a retirar el consentimiento prestado, en la siguiente dirección: Unidad de Criobiología - Banco de Tejidos. Hospital Teresa Herrera. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. Las Jubias, s/n. 15006 La Coruña, o en el correo electrónico: secretario@aebt.org.
Por último, se le informa igualmente del derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (https://www.aepd.es/) en caso de que tenga conocimiento o considere que un hecho pueda suponer un incumplimiento de la normativa aplicable en materia de protección de datos.

Puede consultar información adicional y detallada sobre protección de datos en nuestra  página web (http://www.aebt.org/web/ppd.htm).